보통 건강검진 시 위내시경과 대장내시경은 빼놓지 않고 하는 검사 중 하나입니다. 그런데 많은 사람들이 모르고 있는 사실이 있습니다. 위내시경과 대장내시경 검사 결과에 따라 무조건 받을 수 있는 보험금인데도 불구하고, 몰라서 혹은 청구를 하지 않아서 못 받는 보험금이 많다는 사실 알고 계신가요?
오늘 포스팅할 내용은 위내시경, 대장내시경을 받고 나서 보험금 청구 부분에 관한 내용입니다. 만약 3년 이내에 위내시경이나 대장내시경 검사를 한 경우라면, 당시에 보험금을 청구하지 않아 보험금을 못 받았더라도 보험금을 청구할 수 있는 진단 결과가 명확하다면 기간 내 보험금을 청구할 시 해당하는 보험금을 수령할 수 있습니다.
위내시경 대장내시경 보험금 청구
유형별 실비청구 간략 정리
우리가 내시경 검사를 하는 이유는 △ 내가 몸에 이상을 느껴 병원에 갔는데 의사가 위내시경, 대장내시경 검사를 해보자고 권유한 경우와 △ 건강검진 목적으로 주기적으로 검사를 하는 경우 등 크게 두 가지 유형으로 나눌 수 있습니다.
- 의사가 검사를 권유한 경우 : 당연히 실비가 지급되고, 비급여까지도 지급받을 수 있다. 단, 한도 내에서 지급 가능.
- 건강검진 목적 검사 : 의사가 검사를 권한 것이 아니라 건강검진 목적으로 검사를 받은 것이기 때문에 약관에서는 보상하지 않는 사유에 해당하며, 실비 청구 대상이 아닙니다. 단, 위나 대장 쪽 내시경 중에 용종이 발견돼서 용종을 제거한 경우에는 그에 따른 진단코드가 나오고 수술을 했기 때문에 실비 청구가 가능하고 실비 청구를 해야 합니다.
상피내암 제자리암 진단금 청구
내시경 검사에서 발견되는 종양은 용종, 선종, 암 세 가지 유형으로 나눌 수 있습니다. 용종은 쉽게 말해 일종의 여드름으로 튀어나온 부분만 잘라내면 손쉽게 제거가 가능한 종양을 말하고, 암은 조직검사 시 악성종양으로 판별되는 종양을 말합니다. 선종은 가만히 놔두고 방치했을 때 암으로 발전할 가능성이 높은 큰 종양을 말합니다.
용종과 암은 판단이 명확하기 때문에 아무런 문제가 되지 않습니다. 용종과 암이 발견되면 실비와 해당 수술비를 청구하면 됩니다. 실비청구에서 문제가 되는 종양은 선종입니다. 선종은 암으로 발전될 가능성이 낮고 덜 위험한 저등급 이형성 선종과 암으로 발전될 가능성이 높고 더 위험한 고등급 이형성 선종으로 나눌 수 있는데, 문제는 고등급 이형성 선종에 대한 진단서 코드에 따라 보험금을 수령할 수도 있고, 보험금 지급이 불가할 수도 있다는 점입니다.
- 같은 고등급 이형성 선종이라도 어떤 의사들은 상피내암, 제자리암 진단금을 받을 수 있는 D00~D09의 질병코드를 넣은 진단서를 발급하지만, 어떤 의사는 진단금을 받을 수 없는 D12라는 질병코드를 넣은 진단서를 발급하기도 합니다.
- 때문에 같은 선종이더라도 의사가 발급한 진단서의 질병코드에 따라 보험금을 수령할 수도 있고, 못할 수도 있는 상황에 처할 수 있습니다.
- 만약 진단서에 D00~D09 질병코드가 아니라 보험금을 못 받는 D12 질병코드가 기입된 진단서를 받게 된다면, 주치의를 찾아가 진단코드를 바꿀 수 있으면 요청을 통해 질병코드를 변경해야 보험금을 수령할 수 있습니다.
수술비 보험금 청구
수술비 특약에서 청구할 수 있는 수술비 보험금은 용종(폴립)이든 선종이든 관계없이 보험금을 청구해 받을 수 있습니다. 수술비 보험금은 용종 제거를 한 번에 여러 개 하더라도 한 번만 지급됩니다. 60일 이내에 2번의 수술을 했더라도 한 번 지급받을 수 있습니다. 만약 1년에 1번씩 계속 용종을 제거했다면? 이 경우에는 보험금을 매번 지급받을 수 있습니다.
가입한 보험이 생명보험인 경우
- 3종 분류 특약 : 1종 수술비 청구
- 5종 수술 분류 특약 : 2종 수술비 청구
- 여성시대, 여성전용보험, 양성신생물 특약에 가입되어 있다면, 이 보험금을 청구하면 됩니다.
가입한 보험이 손해보험인 경우
- 2종 수술비 청구
- 질병수술비특약, 부인과 질병수술비특약, 여성질환 수술비특약, 특정 질병수술비특약 등 해당 특약에 가입금액을 청구