대한민국 국민이라면 누구나 연간 지출한 의료비가 본인 소득 수준에 따라 정해진 한도를 초과하면 초과 금액을 국민건강보험공단으로부터 환급받을 수 있습니다. 이를 '본인부담상한제'라고 부릅니다. 본인부담상한액은 매월 납부하는 건강보험료에 따라 1부터 10분위로 나뉘며, 각 분위마다 기준 금액이 달라집니다.
본인부담상한제 팩트체크
실손보험 가입자는 본인부담상한액 초과금을 받을 수 없다?!
아닙니다. 본인부담상한액은 실손보험 가입 여부와 관계없이 초과금이 발생하면 건강보험공단으로부터 지급받을 수 있습니다. 다만, 실손보험 보험사는 약관에 따라 기본적으로 실손보험금을 지급할 때 건강보험공단으로부터 돌려받을 본인부담 상한액 초과금을 공제한 뒤, 나머지 금액만 실손보험금으로 지급하는 경우가 대부분입니다.
즉, 국민건강보험공단은 실손보험 가입 여부와 관계없이 초과금을 환급해 주지만, 보험사는 실손보험금 지급 시 초과금을 차감한 뒤 나머지 금액만 실손보험금으로 지급합니다.
2023년 본인부담상한액 초과액 환급 기준
| 소득수준 | 2023년 연평균 보험료 분위 | ||
| 구간 | 기본 | 요양병원 120일 초과입원 |
|
| 저소득 | | | | | | | | | ▼ 고소득 |
1분위 | 87만 원 | 134만 원 |
| 2~3분위 | 108만 원 | 168만 원 | |
| 4~5분위 | 162만 원 | 227만 원 | |
| 6~7분위 | 303만 원 | 375만 원 | |
| 8분위 | 414만 원 | 538만 원 | |
| 9분위 | 497만 원 | 646만 원 | |
| 10분위 | 780만 원 | 1,014만 원 | |
누구나 본인부담상한액 신청 시 평균 135만 원을 받을 수 있다?!
아닙니다. 135만 원은 본인부담상한제 지급 대상자가 받은 평균 지급 금액입니다. 본인부담상한제는 누구나 신청하면 받을 수 있는 게 아니라 전년도 본인부담 총액이 개인별 상한액을 초과한 분들만 그 초과한 금액을 지급받을 수 있습니다.
국민건강보험공단은 지급 대상자에게 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문을 발송하며, 이 안내문을 받은 지급 대상자는 인터넷, 팩스, 전화, 우편 등을 통해 국민건강보험공단에 신청하면 본인 명의의 계좌로 초과금을 환급받으실 수 있습니다.
본인부담상한제 초과금은 전화로 신청할 수 없다?!
아닙니다. 본인부담상한제 초과금의 전화 신청 가능 여부는 수진자의 생존 여부 및 초과금의 액수에 따라 달라집니다. 수진자가 생존해 있는 경우 본인부담상한액 초과금이 30만 원 이하인 경우 본인 외에도 가족이 유선으로 신청할 수 있으며, 수진자가 사망한 경우 본인부담상한액 초과금이 100만 원 이하라면 가족(배우자, 부모, 자, 손, 조부모)으로 확인되면 초과금을 유선으로 신청할 수 있습니다.
한번 등록한 수진자는 추후 별도 신청서를 제출하지 않아도 된다?!
네, 맞습니다. 상한제 지급동의계좌 등록 신청은 한 번만 하면, 추후 본인부담상한액 초과금이 발생할 경우 다시 신청하지 않아도 평생 동안 자동으로 지급됩니다.
수진자가 미성년자인 경우, 본인부담상한액 초과금은 부모 어느 누구나 신청해도 받을 수 있다?!
아닙니다. 기본적으로 본인부담상한액 초과금은 친권자인 부모가 신청 가능하지만, 부모가 이혼한 경우 친권자로 지정된 부모 중 한 명만 신청이 가능하며, 친권자가 없는 경우 후견인이 신청하여 받을 수 있습니다.
본인부담상한제는 모든 진료비가 대상이다?!
아닙니다. 모든 진료비가 본인부담상한제 대상인 것은 아닙니다. 본인부담상한제는 진료비 중 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 2·3인실 입원료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증질환 본인부담금을 제외한 급여 부분만 대상으로 합니다.
본인부담상한제 초과금은 본인이 아닌 가족도 받을 수 있다?!
네, 가능합니다. 본인부담상한제는 원칙적으로 수진자 본인이 신청해야 하지만, 수진자의 위임장을 받아 위임장을 제출할 경우 가족도 본인부담상한액 초과금을 신청하고 받을 수 있습니다. 단, 위임을 받지 못했다면 가족(배우자, 부모, 자, 손, 조부모)이라도 초과금 지급 신청이 불가능합니다.
수진자가 사망한 경우, 병원비를 전부 지급한 사람이 본인부담상한액 초과금을 받을 수 있다?!
아닙니다. 수진자가 사망한 경우, 본인부담상한액 초과금은 병원비를 부담한 정도나 부양 여부와 상관없이 상속순위에 따라 지급됩니다. 상속순위는 다음과 같습니다.
- 1순위 : 배우자 및 직계비손(자녀, 손자녀)
- 2순위 : 배우자 및 직계존속(부모, 조부모)
- 3순위 : 형제, 자매
- 4순위 : 4촌 이내의 방계혈족(삼촌, 사촌형제 등)
가족은 상한제 지급동의 계좌 등록을 할 수 없다?!
아닙니다. 본인부담상한제 대상인 경우, 본인 외 가족도 지급동의 계좌를 등록해서 초과금을 받을 수 있습니다. 수진자로부터 위임을 받은 경우, 가족은 위임기간(최대 3년) 이내 상한제 지급동의계좌를 등록할 수 있습니다.
수진자가 사망한 경우, 가족 중 상속대표선정자도 상한제 지급동의계좌 등록 신청이 가능합니다. 이때의 가족은 배우자와 직계존비속만을 포함하며, 며느리, 사위, 형제자매 등은 신청할 수 없습니다.