꼬박꼬박 착실하게 보험료를 제때 납입했는데 정작 보험금을 받아야 할 때 계약이 강제해지 된다면, 어떨까요? 그런데 이렇게 당황스럽고 황당한 일이 상당히 많이 발생하고 있습니다. 왜 그럴까요? 바로 사소하게 생각할 수 있는 보험 고지의무를 위반했기 때문입니다.
보험 고지의무 위반 시 당할 수 있는 불이익
보험을 가입하려고 할 때 보험사는 가입자의 과거 병력 확인을 위해, 보험 가입 전 어떤 검사를 했고 어떤 치료를 받았으며 어떤 약물을 먹었는지 등 건강상태에 대해 자세한 질문을 하게 됩니다. 이에 대해 보험 가입자는 성실히 답변할 고지의무가 있습니다. 하지만 많은 보험 가입자들이 항목이 많아서 대충대충 체크하는 경우도 많은데, 한 순간의 안일한 생각이 나중에 큰 손해로 돌아올 수 있음을 명심해야 합니다.
- 상법 제651조(고지의무) | 보험계약 체결에 영향을 미칠 수 있는 계약자의 중요한 사항을 보험사에 알릴 의무
고지의무를 위반하면 보험회사는 3년 이내에 이 계약을 해지시킬 수 있습니다. 보험 계약이 고지의무 위반으로 해지되면 보험료는 돌려받지 못합니다. 단, 보험금은 받을 수도 있고 못 받을 수도 있습니다. 보험료는 계약자가 보험사에 매달 납입하는 돈을 말하고, 보험금은 계약자가 보험사에 청구하면 지급하는 돈을 의미합니다. 만약 보험금을 청구한 병명과 고지의무 위반했던 사항이 의학적으로 인과관계가 없다면, 보험금은 받을 수 있습니다. 하지만 보험금을 청구한 병명과 고지의무를 위반했던 사항이 의학적으로 인관관계가 있다면, 보험금 조차도 받을 수 없습니다.
- A 씨는 보험 계약 1년 전 위염으로 진단을 받고 치료를 위해 약을 먹은 적이 있다. 하지만 보험 계약 시 이러한 내용을 알리지 않았다. 그런데 보험 계약 1년 후 폐암 진단을 받았다. A 씨는 고지의무 위반으로 보험금을 받을 수 없을까요? A 씨가 위염을 앓았다는 사실을 보험사에 제대로 알리지 않은 것은 고지의무 위반에 해당할 수 있지만, 위염과 폐암 사이에는 의학적으로 인과관계가 없기 때문에 A 씨는 보험금을 지급받을 수 있습니다.
고지의무 위반 걱정 없는 보험청약서 작성법
기본적으로 보험은 만기가 긴데 고지의무 위반으로 보험금을 날리게 되면 가입자 입장에서는 너무 억울하고 손해가 클 수 있습니다. 때문에 보험사가 무분별하게 보험을 강제해지하는 것을 방지하기 위해 보험금에는 제척기간이 존재합니다. 제척기간은 3년입니다. 보험가입 후 3년이 지나면 보험회사는 가입자가 아무리 고지의무를 위반했더라도 보험을 해지할 수 없고, 보험금도 지급해야 합니다.
- 3개월 이내에 고지해야 하는 내용
최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 실제로 질병 확정진단을 받은 경우, 질병 의심 소견을 받은 경우, 치료, 입원, 수술(제왕절개 포함), 투약을 받은 경우 모두 고지해야 합니다. 예를 들어 동네병원에 갔는데 의사가 이상소견이 있어서 다른 병원에서 다시 검사를 해보라던지 추가적으로 다른 검사도 해보는 게 좋겠다고 검사 의뢰서를 작성한 경우에도 마찬가지로 보험사에 알려야 합니다. 다만, 검사의뢰서나 소견서를 받은 적이 없다면, 고지대상이 안됩니다. 투약의 경우 처방전을 받고 실제 약을 먹었든 안 먹었든 상관없이 처방전이 나오면 일단 고지 대상이 됩니다.
- 1년 이내에 고지해야 하는 내용
최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 추가 검사나 재검사를 받은 사실이 있는지 혹은 없는지를 묻습니다. 여기서 헷갈려하는 부분이 검사를 했는데, 아무 이상이 없을 때입니다. 과연 이럴 때 고지를 해야 할까요? 네, 정확히 따지면 고지를 해야 합니다. 여기서 물어보는 내용은 검사를 받은 사실이 있는지 여부이기 때문입니다. 추가 검사나 재검사 결과 이상이 안 나왔더라도 검사를 받은 사실 여부를 묻는 거기 때문에 고지를 하는 것이 맞습니다. 기준일은 검사 결과를 통보받은 날짜가 아니라 검사일입니다.
- 5년 이내에 고지해야 하는 내용
사실 이 부분이 기간이 길다 보니 고지의무 위반 사례가 가장 많습니다. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 입원 수술(제왕절개 포함), 계속하여 7일 이상 치료, 계속하여 30일 이상 투약을 한 경우가 있다면 고지를 해야 합니다. 계속해서 7일이라는 게 연달아서 7일 개념이 아니라 한 병명으로 총 몇일을 치료했는지를 보는 것입니다. 정확히는 동일 질병으로 누적된 횟수를 보는 것입니다. 그래서 한 병명으로 7일 이상 치료를 받았고 같은 병명으로 30일 이상 약을 먹었다면 고지를 해야 합니다. 잘 기억이 나지 않는다면? 본인 국민건강보험공단 요양급여내역서 5년치를 발급받으면 그 안에 얼마나 치료를 했고 얼마나 약을 먹었는지 확인할 수 있습니다.
보험 계약 전 질병을 모두 고지하면 불이익 없나요?
고지의무를 위반할 경우 보험이 강제해지되고, 보험료 및 보험금을 못 받을 수 있습니다. 하지만 내가 앓았던 질병이나 치료 내역을 모두 보험사에 알리면, 불이익을 받게 될지도 모른다는 불안감도 있을 수 있습니다. 물론 과거 병력 등을 제대로 알리면, 보험 가입이 인수 거절될 수 있다. 아니면 고지했던 부위에 전기 간 부담보가 잡히는 경우도 많습니다. 그러면 계약자 입장에서는 유병자 보험이라고 해서 보험료는 높고 보장 범위는 축소되는 보험을 선택할 수밖에 없기 때문에 불이익을 볼 수 있습니다.
- 기간제 부담보 vs 전기간 부담보 부담보는 기간에 따라 기간제 부담보와 전 기간 부담보로 구분됩니다. 기간제 부담보는 1년부터 최대 5년까지 적용되는데, 해당 기간에는 보험 사고가 발생해도 보험금 지급이 안된다는 의미입니다. 그러나 대부분의 경우 보험기간 내내 보험사가 보험금을 지급하지 않는 전기간 부담보로 가입이 진행됩니다. 그러나 전기간 부담보라고 해도 해당 부위가 완치됐다고 판단되면 부담보가 해제됩니다.
그런데 궁금하지 않으신가요? 의료정보는 개인정보인데, 보험사는 고지의무 위반 사실을 어떻게 알까요? 사실 의료정보는 내가 동의를 안 해주면 아무리 보험사라도 조회할 수 없습니다. 하지만 보험사의 약관에 가입자는 정당한 사유가 없다면, 보험 회사의 의료기관에 대한 조사 요청에 동의를 해야 된다고 나와 있습니다. 동의를 하지 않을 경우 보험사는 보험금을 지급 연기할 수 있다. 때문에 가입자 입장에서는 그 부분에 동의할 수밖에 없습니다.